[主題：糖尿病血糖控制好合併症來得慢 ]

主題：糖尿病血糖控制好合併症來得慢
台大醫院內科部代謝內分泌科主治醫師／楊偉勛

合併症的可怕簡單地說在於病患有了合併症而不自知，我有位病人有慢性合併症——糖尿病足部病變，有一天他因為腳麻，就到公園想利用走健康步道的方式復健，結果光著腳ㄚ踩健康步道時，不料被尖石割傷，受傷時也不覺得痛仍繼續地走，直到出現大傷口差點要截肢，才發現自己的腳有神經病變。

不過這位患者還算幸運，及早治療免於截肢的命運。但不是人人都那麼幸運，有些血糖控制不好的病人發現有合併症時，已到了要洗腎的地步，有的因視網膜病變而有失明之虞，影響患者生活至鉅。

以2型糖尿病來說，其合併症大致可分為急性期和慢性兩種。

急性期最常見的是高血糖高滲透壓症候群，以高血糖高滲透壓非酮酸性昏迷來說，病人血糖控制不好(超過300～400mg/dl)，因缺乏胰島素或功能變差，葡萄糖進不到細胞裡，血糖太高細胞裡面的水分會跑掉，水分經由腎臟流失，患者容易脫水，且會造成電解質不平衡。

這個時候病人應該多喝水，但是年輕病人不愛喝水，愛喝可樂果汁，結果血糖飆得更高！而老人家特別是臥床的老人家，無法獲取充份的水分，就會發生嚴重脫水，一脫水就容易造成中風、心肌梗塞等病，因此死亡率很高。

另外值得注意的是：

1型糖尿病人幾乎一定要打胰島素，易有酮酸血症。

現在2型病人也常見此症，以年輕、體型較胖、血糖控制不好的人好發，但是2型病人罹此症，急性期要打胰島素，將來不一定要打胰島素，不必太過悲觀。

慢性併發症分成兩大類，一是微小血管併發症，一個是巨大血管病變。

微小血管病變像:視網膜病變、腎病變、神經病變；大血管病變像:腦血管的中風、心臟的心肌梗塞、周邊血管病變如下肢血管病變。

慢性病變通常不是單獨而是合併出現。比如說糖尿病的足部病變，就含血管不通、氧氣供應不足，傷口不易癒合(大血管病變)；和神經病變(小血管病變)血管遭破壞後，腳神經沒有感覺踩到東西都不知道，所以足部病變是大小血管病變都有的一種病變。

還有像男性勃起不全，是神經和血管的感覺問題，也是兩種都有的病變。

神經病變比較特殊的是會影響腸胃道的功能，有些病人會造成胃的排空問題，一吃東西就會吐；有的則是發生便秘問題，還有人因神經病變影響膀胱的排空功能，尿會解不乾淨；它同時也會影響自主神經的問題，有人因為血壓的調控變異性比較大，會出現姿勢性低血壓。這些都屬於糖尿病的慢性合併症。

合併症的症狀不明顯，要如何察覺出來呢？

急性期併發症從脫水、口渴、尿多、不明原因的體重下降可看出端倪。

如果是酮酸血症的話，當病人血液中酸鹹質變得比較酸的時候，我們會試圖用呼吸把二氧化碳排出去，讓血液變得比較不酸，病人就不自覺的喘起來，這都是因為酸血症造成。

慢性併發症中大血管部份，當然就要看心臟冠狀動脈，當運動的時候有胸悶現象，就要看看有沒有心肌梗塞、心絞痛的症狀。

如果是腦部問題，就會出現頭暈，接著中風、手腳麻痺、感覺異常、嘴歪眼斜的情形都會跑出來。

如果是下肢的血管問題，走路的時候會有間歇性跛行，這就有點像「腳的心絞痛」。

一般說來心絞痛在運動的時候會痛，休息五分鐘可能會好；間歇性跛行也一樣，走路從大腿到小腿甚至屁股任何一個部位都覺得酸痛，走路沒有力氣，可是休息一下又好了。

小血管病變:發生在眼睛部位就會視力模糊，大部份人不太注意它，但是視網膜病變有時候會滲出一些東西和水分，影響到黃斑部造成水腫，病人會看不清楚(因為黃斑部是眼晴對視覺最敏感的部位)。如果病人長期血糖控制不好，視網膜病變會產生增生血管，脆弱的血管很容易破裂，眼睛就會出血，輕則看到飛蚊症，重則失明。

神經病變:出現的症狀是從腳趾頭或腳底開始麻，漸漸地手指頭也會麻，愈往上麻得愈厲害，就好像穿著襪子、戴著手套一樣，等到不麻也就是沒有感覺的時候，嚴重點連踩到鐵釘都不覺得痛，這就是可怕的神經病變。

腎病變:是個隱形殺手，它是沒有症狀的，必須靠驗尿中的微量白蛋白才能得知。

有人說小便臭、有泡泡就是腎病變，這並不可靠，一定要定期驗尿篩檢才能確定。

基本上醫界大家都有共識(共識的意思是大家同意，但沒有科學的根據)，一年篩檢一次就可以了。

要注意的是:

1型糖尿病在發病後5年要篩檢一次尿液白蛋白；

2型糖尿病什麼時候會發病不知道，所以一發病就要篩檢。

我的做法是第一次看完病人，與病人建立互信的關係後才進行篩檢。

不肯積極血糖控制，枉費篩檢

篩檢是讓我們及早發現有沒有併發症，可是病人不好好控制血糖篩檢又有何用？

如果病人從飲食、運動、體重控制著手去做的話，至少可以少吃藥。

有不少病人，因飲食、運動、體重控制逐漸可以不用吃藥，但不管控的話併發症就會來報到。

以前醫生很有權威，說什麼病人就會照做。

現在要尊重病人的自主權，病人不肯吃藥打針也奈何不了他，而且糖尿病又不見得有症狀，不像心臟病人會胸痛，非做心導管不可。

糖尿病患沒有這種迫切的需要，所以有些患者不願配合治療，做為醫生的也只能在病歷表上做註記。

很多糖尿病患拒打胰島素是最大的問題，醫師只能無奈的告訴他未來可能發生的問題，通常這類病人都是身體不適後才開始注射胰島素，但在打過胰島素之後都會說：「尿不會那麼多，也不再脫水，體重上升，血糖下降，身體舒服多了。」這時候最感安慰。

在糖尿病的合併症出來後，跨專科整體醫療愈來愈重要！至於什麼是最佳的「轉介時機」，通常醫師在病人腎功能只剩30％、或者認為腎功能變差與糖尿病無關而且原因不明、或者是困難處理的情況下，都要照會別的專科醫生，務必提供效果較好的醫療服務。